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医者之言\癌症治疗渐迈向基因化\临床肿瘤科专科谢耀昌医生

2019-07-22 04:23:14大公报
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  图:化疗是传统治癌方法,副作用较多

  医学不断进步,连带以往被视为绝症的晚期癌症,也渐渐变成慢性疾病。癌症治疗的一大进步,在於科学家对癌细胞的结构和细胞内的讯息传递有更深一层的认识,从而研发出一系列针对性的藥物,称之为标靶治疗和免疫治疗。

  随着人口老化,患上癌症的机会也不断增加,每年因癌症死亡的个案仍有上升趋势。近年,全球科学家都致力研究应付与日俱增的癌症个案,虽然距离百分百根治晚期癌症,仍有很漫长的道路,但延长寿命,与肿瘤共存的短期目标亦已达成。透过先进的基因技术,解开了癌细胞的神秘面纱,发现癌症成因,存活状态等,从而可以研发出极具针对性的治疗方法。所以,现今医学界都将癌症治疗渐渐迈向基因化。

  标靶/免疫治疗副作用少

  简单而言,只要在肿瘤细胞检测到相关的基因状态(如突变或野生),就可使用相关的标靶藥物,针对癌细胞进行消灭,而减少对正常细胞的伤害,减少治疗副作用。正因如此,世界性的藥物研发,都集中在发掘癌细胞内的靶点和相关藥物,以往传统的化疗藥物,愈来愈少新的研发了。

  举个例子,若有病人刚确诊晚期肺癌,肿瘤科医生首要建议抽取病人肿瘤组织作準确诊断,和基因检查。现时非小细胞肺癌的基因检查包括EGFR、ALK、ROS1、PDL1,以上每一组的基因标志物,都有相关针对性的藥物治疗。如检查脗合,病人就可以选择比化疗效果更好,副作用更少的标靶治疗或免疫治疗。相反,如基因检查不符合,病人就只可以进行传统“有杀错、无放过”的化学治疗了。

  近年针对癌症的治疗新星,还有免疫治疗。它的机理简单,在於重启身体内的免疫系统,利用自身白血球攻击癌细胞,所以没太大毒性,副作用亦相对化疗和标靶藥物更少,适合年长病人使用。很多医学研究显示,若果肿瘤的基因标志物PDL1表达愈高,免疫治疗效果愈好。

  肿瘤基因状态因人而异

  以上例子正好说明,不论是标靶治疗或免疫治疗,关键在於肿瘤的基因状态。纵使同一癌症,不同病人体内肿瘤的基因状态都不一样,所以治疗方法都各有不同。癌症治疗从此变得更加个人化和精準。

  正因基因状态如此重要,坊间某些公司提供检验三百至五百多种肿瘤基因状态服务。对癌症治疗来说,可谓有利有弊。好处是当已知的标準治疗方案用尽时,可以参考几百种基因检测的结果,试图借用其他癌症的标靶藥物作治疗方案。例如常见的乳癌基因HER2,有可能出现在肺癌细胞内,但针对乳癌HER2的标靶藥在肺癌上是否有疗效呢?仍然是一个问号。

  因为没有实质临床研究,医生很难单凭基因状态去判断治疗成效,纵使发现了某个基因突变,但它是否肿瘤生长的核心靶点,则无从稽考,打个比喻,即使封阻了肺癌内的HER2,也未必能有效控制肿瘤,因为HER2在肺癌内就不是核心靶点。加上现今科技未能检验出来、或未知的基因仍有成千上万,如何决定哪个基因才是核心靶点,就要依靠传统的临床实验,真实地用在病人身上,加以观察成效,才会得到结论。

  针对性的标靶藥物寥寥

  另一方面,即使现今医学科技能检验出几百种癌症基因状态,但可供使用的相关标靶藥物,却寥寥可数。很多情况是,检验过几百种癌症基因状态,总会发现几个异常基因,可惜不知道它的重要性,和没有针对性的标靶藥物可以使用,结果还是维持原判。

  为了省却检查费用和时间,现时笔者习惯先检验癌细胞的基因热点(即有相关藥物和临床数据支持的靶点),若发现基因状态脗合,才会使用针对性的标靶治疗和免疫治疗,否则就会使用传统治疗方案如化疗电疗等。因为,以上做法都是由临床研究得出来的标準治疗,属於实证医学。到了用尽所有标準治疗后,才会考虑检验其他肿瘤基因状态,尝试借用其他癌症治疗藥物,为病人作最后努力。

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