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膀胱癌手术的成效与进展/泌尿科专科医生 崔家伦

2019-01-14 03:17:58大公报
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  图:医生进行膀胱癌切除手术

  膀胱癌是全球第9位最常见的恶性肿瘤。

  在香港,每年诊断出超过400例膀胱癌新症。

  血尿是膀胱癌最常见的症状之一。血尿的原因有许多,包括发炎、结石及肿瘤等,因肾脏、输尿管或膀胱等器官的黏膜血管破裂导致,其中最危险的病因是恶性肿瘤。而泌尿器官导致血尿的最常见恶性肿瘤,首推膀胱癌。

  警惕无痛血尿

  血尿是膀胱癌最早期的症状,这种血尿的最大特点是无痛,而且无缘无故发生。有些人发生血尿是因运动剧烈或太过劳累,有些人是结石引起,会合併腹痛、腰痛、噁心、呕吐等。膀胱癌的血尿却多是无缘无故发生的无痛性血尿。如果早期不去理它,最后也会发生小便困难、疼痛,甚至排不出尿的情形。

  大部分(约80%)患者发现时都是非肌肉浸润性膀胱癌(Non-Muscle Invasive Bladder Cancer NMIBC)。几十年来,常规的经尿道膀胱肿瘤切除术(Transurethral resection of bladder tumor TURBT),一直是浅表性膀胱癌(Superficial bladder cancer)的标準治疗方法。其目的是提供组织作化验断诊,另一方面就是要将浅表癌肿瘤完全切除,正确将癌症肿瘤分期(TNM stage)。

  传统TURBT存在不足

  传统技术TURBT存在着一些缺点,利用内视镜电刀作切除,不论单极(monopolar)或双极(bilopolar)电流,方法亦是将膀胱肿瘤以零碎的方式切除,这违背了一贯外科手术切除肿瘤的理论。外科医生在一般情况下,应尽量将癌症肿瘤整块切除,以免破坏组织令病理难以辨认,癌细胞亦会趁机进入血液及伤口造成扩散。

  多年来研究亦显示TURBT手术后,最终癌细胞组织遗留率(Residual rate)和膀胱逼尿肌缺乏率都高(分别高达35%和60%)。这可以导致早期复发(Early recurrence),以及病人的肿瘤被低估严重性(Understage),肿瘤碎裂,分散并沉积在膀胱内,理论上会造成浮游癌细胞着床(Implantation)於膀胱其他位置,亦可导致疾病早期复发。

  膀胱肿瘤的整块切除(Enbloc TURBT),解决了传统技术的局限性,并且近年来在泌尿科界中引起了更多的关注。整块切除的原理就是由肿瘤底部开始切除,因近年双极电刀的技术经改良后,可以更精準切割,可将肿瘤与肌肉层清楚分离。医生亦可利用不同的激光(Laser)能量做切割,得到同一样的效果,但减少了因闭孔神经反射(Obturator reflex)而造成的膀胱穿破(Bladder perforation)风险。

  近来,亦有泌尿科医生利用新式水刀(Hybrid knife)作整块切除(Bladder Tumor Endoscopic Submucosal Dissection,简称BT-ESD),其原理是,先用高压将生理盐水注入肿瘤底部,将肿瘤升起,然后将深层肌肉束在染色情况下清楚切断,确保有足够组织可供病理科医生断定癌期,避免误判病情。

  BT-ESD复发率低

  香港亦引入先进多参数磁力共振(mpMRI)来分析膀胱肿瘤的局部情况,亦称为ViRADS膀胱肿瘤评分,利用磁震数据计算,系统化评出肿瘤的情况,例如位置、大小、肌肉层侵蚀等,可在术前更加準确预计手术切除的深浅及範围,希望减低残留癌细胞的风险,从而降低复发机会及因癌症死亡率。

  最近一份有193案例的对照研究指出,利用BT-ESD方法整块切除与传统TURBT方法在2013至2017年的研究结果发现,膀胱肿瘤少於3厘米的情况下,手术时间没有分别,但BT-ESD手术后,带尿喉时间及住院时间都较短。另外亦发现,三年内BT-ESD群组的癌症复发率(4.5%),相对用传统TURBT的群组(20.5%)也较低。原因可能是採用传统TURBT方法,外科医生可能会割穿膀胱及受仪器安全所限,导致有较多机会残留癌细胞在肿瘤底部,但这推断还需更多随访数据才可肯定。

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