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医疗求“到位”“达标”有多难?\家庭医学专科医生 朱伟星

2019-03-11 03:18:03大公报
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  图:香港公立医院爆满,背后深层次的问题有待解决

  过去一年,我处理了两个因前列腺肥大而引致急性肾衰竭的病人,刚好两人年龄都是在七十岁左右。第一个病人排尿困难,要蹲着才能排出尿液,一直都因为工作忙没有求医,最后他的朋友看不过眼,带他来见我。那时他的膀胱已胀到肚脐的位置,而左边的膀胱更再胀出一个差不多20公分的泡。立刻安排住院,他住了两天深切治疗部才稳定下来,最后用尿喉尿袋半年才让膀胱慢慢收回原来大小和回复收缩力,再做前列腺手术,才能停止使用尿喉尿袋,恢复正常生活。

  第二个病人是完全不同的故事,他因为尿潴留进了公立医院,插尿喉放尿纾缓后便拔喉出院,安排三个月后照超声波确定前列腺大小,是否需要做手术。三星期后,家人发现病人手震,行动迟缓,精神不振,说话不清。把他带来见我时,呼出的气充满鱼腥味,手震是典型的Uraemic flap(这是一种尿毒症发时的独特手震症状),检查腹部,膀胱胀硬达到肚脐,而手指探前列腺有如一个小苹果。我告诉家人,病人是前列腺增生堵塞排尿以致急性肾衰竭,需要即时住院排尿,纾缓肾脏的压力,希望赶得及让肾脏复原,否则甚至可能需要洗肾。家人选择回去公立医院处理,入医院检查发觉肌酸酐已经超过2000(正常90以下),钾质也超标。医生告诉家人,病人已病危可以致命,本应进深切治疗部但没有病床,只有留在内科病房医治。还好他经过治疗慢慢好转,肌酸酐回复到可接受水平。人也精神了,没有手震。现在病人在等什麼时间做手术,中间这段时间只有插着尿喉避免尿液再次潴留入院。

  病情近似 经历迥异

  两个病人经历相近的病情,治疗方法很相似,但却暴露背后很不同的问题。第一位病人表面看是忽略病情,给自己的理由是事忙,但背后一方面是一种讳疾忌医的心态,最终是没有一个信赖的家庭医生,在平日已在预防、教育方面建立一个对身体的正确态度和观念,并且成为病人身体出现变化时方便的谘询人。其实一般市民不一定需要完全透彻认识各种疾病,这是不切实际的。最重要的是,他在有任何需要时可以有他信任的家庭医生可以谘询。这样就可以做到平日护理,有事及早干预,达到病向浅中医的效果。

  第二位病人所面对的是更深层次的问题。当然我也可以说如果他有相熟家庭医生,在前列腺胀大的早期便开始用藥,一直监察病况,症状严重便引入泌尿外科医生进行手术,他便不需要面对这段痛苦又危险的经历。但始终会有病人因为各种原因引发尿潴留入院,那麼医院的治疗怎样叫做“到位”?怎样才是“达标”呢?

  在病人第一次进医院时,当然处理急性尿潴留是插尿喉排尿,但怎样决定下一步呢?这就牵涉到评估的问题。过去几年,公立医院等候检查已经是常规状况,医院医生护士主动叫病人不要等,去私家做检验再回来跟进已变成常态,甚至有人认为医管局是刻意这样做去减低自己的担子。这位病人是插了尿喉后舒适了,但实际上他的前列腺有多大,是否需要手术,还是可以用藥物控制,这个决定应该是在病人离开医院时做的,因关係到决定下面两点:(1)等候下一步处理时间应该多快,这就是评定是否紧急的问题;(2)在等候期间需要做什麼预防或给予什麼治疗,譬如,插着尿喉在家等检验。

  从常理推论,一个发生尿潴留的病人一定已有足够条件再发生尿潴留,要确认一点也不难,只要把手指伸进肛门按压前方的前列腺就知道它有多大。但可能新一代的医生已没有对临床诊断能力的信心,也可能已习惯了机器检验后出的一份看起来客观,有很多数字的报告,还是要以超声波报告为準。我明白现在做检验要等一段时间是常态,那麼在这等的时间中,安排比较频密的覆诊,监控病人的进展。或是使用现在医管局广泛推动的专科护士诊所,利用简单的手提超声波扫描器(15000元一部)评估排尿后膀胱尿液剩余量,万一转差就可以替病人插尿喉后继续在社区等候进一步检验。但我这位病人回家后就只知道平常生活,排尿困难也以为是不可避免的,结果只是三星期便由尿潴留演变为急性肾衰竭,重则影响生命,现在救回也减弱身体健康,又耗用现在紧张的床位起码两个星期。

  切割治疗 无助病人

  近日社会很多讨论公立医院爆满的问题,我这个病人就是众多经历所谓“旋转门”(Revolving Door)的其中一个。这个旋转门的现象在十多年前医管局中已经有人留意到,就是说急急的把急重症病人初步稳定了,就赶着把病人送出院,很短时间因为问题没有处理好又再进院。因为医管局监控各部门表现看重的是第一次入院的住院日数,只要不是三十天内再入院,又是另一个新症看待,而且再入院不一定是同一护理团队接收,中间有什麼教训也不会学习到。这样把一个人患病的流程切割的治疗方式,长远下去,医务人员很难明白一个病的全面发展,从轻转重,康复过程的转折、困难和漫长是怎样的一个挣扎。所以我们现在看到的是每个人都在忙,在尽力,但病人感觉、经历很差,很多怨言。

  要真正解决香港医疗的问题,是要全面管理整个患病的流程,中间很多不是发生在医院的,但看早前财政司新一个年度的预算,整个医疗全偏向医管局,将近七百亿,但他有提到的基层医疗就只有今年葵青区的社区健康中心,只是1.5亿。而政府说想在十八区发展社区健康中心,这样的速度,没有八、九年都起码是五、六年的事,到时的政府已经不知道变了什麼方针了。

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