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养阴生肝 独竖一帜——评介魏玉横临床的主要特色

2022-03-16 16:46:26大公网
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  文 / 俞中元 浙江省中医药研究院主任中医师

  魏玉横(1719~1772),名之琇,号柳洲,为名医,又为诗人。其医著为辑录各家名医医案,编成《续名医类案》,收入《四库全书》。晚清著名温病学家王孟英将魏氏在《续名医类案》中之评批、按语等选辑而成《柳洲医话》。至今医界赏用之一贯煎,见录于《柳洲医话》中。

俞中元认为”医为仁术“在当下仍有很大的现实教育意义

  魏氏在编纂《续名医类案》时且当仁不让,收入己案近百则,笔者亦将之辑集,反复阅读,颇有所得。当代安徽名医王任之先得我心,他云:“曾从《续名医类案》辑出他的几十个病案,……无论内伤外感、男妇小儿,一般多用一贯煎出入为治,真是运用得非常自如。他的经验,使人得到启发。”[1]

  笔者曾统计《续名医类案》中魏氏医案,共107则,其中用养阴生肝法有89则。除却所称“养青(肝)汤”之组成未明,有6则外,共83则。该法之用药较为集中,依次是枸杞(80/83)、地黄(78/83,其中生地55/83、熟地51/83)、麦冬(62/83)、北沙参(48/83)、瓜蒌仁(30/83)、川连(25/83)。其余常加入者有生苡仁(15/83)、当归(12/83)、川楝(11/83)、枣仁(11/83)、白芍(12/83)。

  从以上统计看来,养阴生肝一法,枸杞、地黄几乎每方必用,且有单以此两味用重剂峻补肝阴获效者。与此两味常用者是麦冬、沙参。此四味与一贯煎同,但是此外常伍用者是瓜蒌、米仁、川连,而非当归及川楝子。

  1、内伤杂病,多由肝病所致

  魏氏在治疗吴性全疡症案中云:“明者遇内伤症,但求其本,则其标可按籍而稽矣。此天地古今未泄之秘,《内经》微露一言曰:‘肝为万病之贼’六字而止。似圣人亦不欲竟其端矣。殆以生杀之柄,不可操之人耳。余临症数十年,乃始获之,实千虑之一得也。世之君子,其毋忽诸。”[2]综观魏氏在《续名医类案》中所论之医话,及自列之医案,均以治肝为主。此案已在该书之末,故至此王孟英氏对魏氏有一总体评价:“此玉横案。余谓外感由肺而入,内伤从肝而起。魏氏长于内伤,此言先得我心。惟各门附案,悉用此法,岂生平得意在此,而欲独竖一帜耶。”[2]

  从魏氏运用此法以治内外妇儿各科病症。确与肝之生理、病理有关。因肝主疏泄,气血之正常运行赖其调节,而其所主经络上联巅顶,下络阴器,旁与脾胃相邻,又与心包同属厥阴,故其疏泄失常则气机乖舛,或上逆,或下迫,或横犯脾胃,或窜入心包。魏氏案中属于气机上逆者分别见于呕吐、吐血、衄血、膈、喘、呃逆,及目、耳、鼻、喑等门;下迫者分别见于痢、疟痢、下血、疝、悬痈、痃癖及妇科病的经水、崩漏、产难等门;横犯者分别见于胁痛、腹痛等门;窜入心包者分别见于厥、癫痫等门。

  2、重视肝体,主张补养肝阴

  肝脏体阴而用阳,肝主疏泄,此为其用。一般医家治肝,大都注意其用,善用疏肝理气之品,如四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等。但魏氏着眼于肝脏体阴,以为众多疏泄失调之证,乃由肝体失养,从而影响肝用。故不宜仅知疏泄,不知培本;培本之治,又须着重养阴,即使症似阳虚,其实亦由阴虚为主,由肝阴不足,不能涵养肝阳,遂失疏泄之用。故治宜补养肝阴入手,使肝体有养,则肝用自如,不疏泄而疏泄。即使虚实夹杂,标本兼治,仍宜补养肝阴为主,稍予疏泄。

  如胃痛,多由肝木犯胃土所致。由胃脘虚寒,肝木乘犯,或则肝气郁滞,横逆犯胃,固然不少见,历代医家论者已多。但高鼓峰、吕用晦《医宗己任编》中却有验案,一称“此肝痛也,非胃脘也,其病起于郁结生火,阴血受伤,肝肾枯干,燥迫成痛”,一称“盖火郁肝血燥耳”。其识见已不落通套,魏氏将之收录入《续名医类案?心胃痛门》,但对两氏所拟滋水清肝饮(书中改称滋水生肝饮),则以为未能对症,称“予早年用此,却不甚应,乃自创一方,名一贯煎。……可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕,一切肝病。” [2]滋水清肝饮乃六味地黄汤再加柴胡、白芍、栀子、枣仁、归身。从魏氏强调补养肝体,不仅对茯苓、泽泻、丹皮、柴胡,而且对山萸肉,亦视属戒忌之品,认为有损肝阴。他在《续名医类案?目》病门中黄履素一案内有夹注:“山萸味酸,肝开窍于止目。经云:肝病者毋多食酸。凡肝肾病,皆不宜此三味,不惟目也。” [2]三味,即除了山萸肉以外,指茯苓、泽泻。

在方回春堂从医多年的俞中元藏有历代中医名家经方等书籍

  又如疝气症,一般医家多责之于肝阳虚,而魏氏于疝症证治另有见解。他治疗其子魏鉽十岁时疝痛发作,“忽蹲地,以拳柱其腹,宛转不能语。察其面青”,急用杞子大剂以补肝阴,用少量川楝以疏肝止痛,“煎服,下咽立愈。” [2]他平素常取生地、甘杞、沙参、麦冬、川楝、米仁治疝症,数剂即愈。他说:“凡疝症,虽有寒湿痰气之殊,余所愈多以此方,捷如桴鼓。盖症虽不一,而病属厥阴则一也。要之肝木为病,大抵燥火多而寒湿绝少也。”[2]

  又如一般治厥逆,多注重于阳虚。而魏氏有以补肝肾阴而获效。如《厥》门中治疗顾氏女,“目闭口张,挺卧僵直,呼唤不应,汤水不入,……面死白杀青,牙龈迸紫血,亦已凝洹,令曳其四肢尚软”,若遇其他医家,则易选温阳救逆。而魏氏以为是“此阴亡阳越之厥”,用“熟地二两,杞子一两,沙参、麦冬各五钱,急煎浓灌”,“初时药不能下,以簪撬灌,久之入咽有声”,以后能起坐,前方减半,加蒌仁二钱,八剂痊愈[2]。

  养阴生肝法,书中每门从前辈少用视之,似为常法外变法,但该法散见于各门获效,可信此法之适应症者确非少见,应予通晓。

  在诊病认症上,魏氏强调腹诊虚里,以窥见是否肝肾阴亏,值得注意。书中吴厚先治薛氏子案后魏氏按:“凡治小儿,不论诸症,宜先揣此穴,若跳动甚者,不可攻伐。以其先天不足故也。幼科能遵吾言,造福无涯矣。此千古未泄之秘也。珍之!贵之!”[2]不仅治小儿,即如治杨氏子,二十岁,行将待毙。魏氏在诊治中,当触摸“至脐下若有物筑筑然振手,解衣视之,状如百钱梗起”,有以为是积粪。魏氏认为积粪是不会跳动的,“此缘误下误消,伤其本元,肝肾之气不藏,亘亘奔突,经所云动气是也。”用熟地、杞子、麦冬、当归、肉苁蓉,遂得下黑粪而大获转机[2]。

  3、阴虚之因,遗传误治房劳

  肝阴亏损之所以多见,从魏氏医案中探寻,可得崖略。许多患者本人禀赋即肾水素亏,肝火自旺,孙文垣既有治丁耀川长姐患晕厥[2],又有治其母病甚在二阴案[2],魏氏联想及之,认为“此女之病,禀母气也。予常见父母有病者,其子女亦多有之。兹病厥亦肝病也。”[2]

  而更多的肝阴亏损是由医者误治所致。如偶染风寒,医者表散太过,则会致风火上炎,阴液亏损。吴孚先治卢敬庵案中有“伤风误表必成劳”之语,魏氏首肯之,按语云“损由外感而成者甚多” [2]。又如前举治杨氏子,因“误下误消,伤其本元”[2],亦可为代表。再《膈》门中魏氏用养阴生肝法治愈之5案及诊为绝症之2案,都由前医用香燥太过,以致肝阴亏,肝火上逆所致[2]。

  再则,由房事而致伤阴。如《呕吐》门,“倪首善,年未二十,禀赋甚弱,早婚得吐病”[2],《泄泻》门,“褚某,年二十四五,新婚数月,忽病泄泻”[2],《目》门,一二十岁青年患雀盲,乃问其是否得之于新婚后,“因戒其房帏撙节,否则再发,成废人矣。”[2]又如《胁痛》门治范康侯,以为“幸子青年,禀赋厚而未婚,故仅若此,否则不可言矣。”[2]

  4、肝无补法,误却众多医家

  魏氏自举之医案,是从正面介绍滋阴生肝之有效,他又常借评析前辈医案之失时,从反面阐明此法之重要。他在治范康候案中云:“原其误人之始,只‘肝无补法’四字。遂使千万生灵含冤泉壤。或以疏散成劳,香燥成膈,或以攻伐成鼓,或以辛热成痈。其于变症,笔难尽述。”[2](魏玉横之后仍流行此说,如成书于清代咸丰年间的赵术堂《医学指归》[3])今仅举明季以来两大家以为例。

  如张景岳,喜用温热香燥,其失于治金氏少妇呕吐案可为代表,该妇吐剧时且厥脱,平素胸胁痛,张氏总印定此症“多属胃寒”,直至用滋阴轻清之品获效,才明白“复有火症若此者”。“自后凡见呕吐,其有声势涌猛,脉见洪数,症多烦热者,皆以此法愈之。”魏氏评议:“以‘多属胃寒’,及‘自后’二字观之,张生平于此误亦不少矣。”[2]此一批评,谅起张氏而问之,亦当韪之。

  又如孙文垣所治各案,多为肝阴虚者,魏氏一一点明,但亦常指出有治不及彀者。如治韩约斋子妇案,“每怒动则夜卧不安,如见鬼魅,小水淋沥,今又大便秘结,腹中疼痛,腰胯胀坠,如生产状,坐卧不安。因痛而脉多不应指。孙曰:此肝经郁火所致,法当通利。”用桃杏仁、山栀仁、青皮、槟榔、枳壳等。虽然大便通,痛胀减。但魏氏认为:“此亦治标耳,非滋水生肝,病何能已。”即此郁火乃由肝阴虚所致,仅治标,不治本,病根总在[2]。

  5、养阴生肝,主要用药分析

  魏氏养阴生肝,枸杞视为第一要药,所治各案均不离此。如前举治魏鉽疝气案,药仅两味,重用枸杞,而轻用川楝子。

  为使肝阴有养,因肺阴、肾阴与肝阴有承制、生化关系,故魏氏又常取用沙参、麦冬、二地。沙参、麦冬乃清肺金,一则可以生肾水,一则可以制肝木之火旺。因“乙癸同源”,故用枸杞每伍用地黄。视火热之多少,或仅取生地,或仅取熟地,或生熟地齐用。他以为一般人不知晓用养阴生肝法,是畏用地黄、杞子之故,“举世咸畏之如虎,缘本草谓地黄腻而杞子”[2]。当然于此,还是王孟英按语较为持平:“不知二地之不腻,乃脾肺火燥之体,非脾肺虚寒之人也。”总要对症而论[2]。

  肝阴虚又常会致邪实,即肝火与痰热。最常见者是痰热,如孙文垣治白仰云眷属案中魏氏有夹注:“木热流脂,断无肝火盛而无痰者,不必责诸胃也。”[2]魏氏主张宜予邪有出路。故瓜蒌仁为常用之品。如治张建东妻案,用养阴之品以外,又强调:“必用蒌仁,乃可以服”。乃由前医误投“参、术、姜、附既多,非此莫能解也。”[2]又如治李韫玉母,邪热入里伤阴,魏氏用养阴兼以通下,案末强调:“计服蒌仁斤许”,可见祛痰热之重要[2]。瓜蒌、红花、甘草三味组成之方,明代迄今名医用之者伙,王孟英且认为魏氏一贯煎由此悟出[2]。

  生苡仁,亦为清热祛痰之品,因乏润滑之性,故魏氏虽用之,但不及蒌仁用之广泛。

  至于清火热,魏氏强调用黄连。在治疗老母胁痛、吐血,病由肝火上逆之故,“虽在寒月,必使加黄连于养荣之剂,以抑之使其下降潜伏,自无痛沸之患矣。” [2]治疗宗亲德吾,肝火上逆,食即呕吐获愈后,或问:“老人阳气衰微,君常与黄连,得毋过乎?曰:老人阳虚,出自何说?” [2]看来无问老幼,有火逆者均可用黄连。只是每剂黄连用量较轻,有时且加姜炒。

  川楝子,虽亦有苦寒清泻肝火之用,但魏氏大都用于肝火窜犯作痛者,如胃痛、胁痛、疝痛都不离此味。

  还有枣仁,多用于阴血不足,兼见下血者。如《痢》门张龙文案[2],《下血》门赵正为妻案[2],且与白芍同用。当是两味酸敛止血。魏氏治崩漏时,重用熟地、枸杞、当归三味,谓:“余此方催生,则用当归;止崩,则用枣仁;甚者杞、地俱倍之。凡治百余妇人,无不神验。”[2]

  参考文献

  1 王宏毅,王. 百年百名中医临床家·王任之.北京:中国中医药出版社,2002:145页

  2 淸·魏之琇.续名医类案(影印本). 北京:人民卫生出版社,1982:907,908,452,414,506,506,54,251,77,51,225,51,83,77,347~349,143,156,418,462,462,139,225,463,459,51,635,462,286,348,186,299,627

  3 清·赵术堂. 医学指归. 上海:上海科技出版社,1982:

责任编辑:李孟展

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