图：公院系统管理检讨委员提出31项改善建议，期望尽快有序落实，重建公院医护团队士气，降低医疗事故风险。

　　1.管治与责任

权责不清导致责任含糊；不同层级的员工，对质素及安全方面所扮演的角色及应有的责任理解不足且不一致。

建议：需建构清晰明确的责任框架，厘清高层人员就病人安全的责任，将安全指标纳入其绩效评估，并将其评估与绩效评级及奖惩挂钩。

　　2.安全文化

新入职年轻医护缺乏培训，对安全文化认知不足；员工职级架构未能促进坦诚沟通，下层员工不敢反映潜在安全风险。

建议：培养“敢言文化”，鼓励各级员工主动提出关注、报告潜在风险和建议改善措施，而无需担心遭受惩罚。

　　3.合规性与监察

指引数目繁多，遵循需时，影响工作效率。

建议：整合现有指引，消除重复和冗余的内容；充分利用科技，促进有效的数据分析和绩效评估，并设立一个收集意见和反馈的机制。

　　4.事故管理

根源分析的程序过于繁琐和质素参差。

建议：建立一个快速应变小组，改善事故调查程序；落实“公正文化”框架，明确区分失误、高危行为和鲁莽行为，并采取适当的人事管理措施。

　　5.促成因素

人手短缺，员工工作量增加，导致出错风险增加；资深中层人员离职，初级员工未能受惠导师指导。

建议：优先挽留和招聘更多有经验的医护人员，纾缓人手不足的压力，并加强领导力培训。

　　资料来源：医院管理局