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呼吸机喉管松脱 广华病人危殆 双重门隔绝警告声 监测系统与护士站失联

2024-02-09 04:02:36大公报
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  左图:广华医院昨日召开记者会讲解事件。\大公报记者麦润田摄;右图:广华医院发生病人呼吸机松脱事故。\大公报记者麦润田摄

  【大公报讯】记者王亚毛报道:公立医院再发生病人呼吸机松脱事故,广华医院昨日公布,一名患肺结核的51岁男病人,本周一(5日)在隔离病房内呼吸机喉管松脱,被发现时已经无心跳,经抢救后,现时仍然危殆。事发时,医院的两重警告措施均无发挥作用,包括呼吸机发出的警告声,因病房相隔双重门导致医护无察觉,而连接中央护士站的遥距监察系统失联。院方初步怀疑,因病人郁动导致喉管松脱,现已成立根源调查委员会,并会联络系统供应商了解事件。

  该名男病人于去年12月16日因气促入住广华医院隔离病房,因出现败血性休克、肺功能衰竭,转送深切治疗部,需接驳呼吸机。他经检查后确诊开放性肺结核,2月5日转送隔离病房继续治疗。

  疑病人动作令喉管脱离

  他于当日约下午2时30分抵达隔离病房时,神志清醒,仍需接驳呼吸机。医护人员为他带上肢体固定带,以防他身体郁动令呼吸机喉管松脱。医护检查确认呼吸机等医疗仪器运作正常后,于3时20分离开病房。约25分钟后,医护入病房观察情况及记录呼吸机数据,病人无异样,于约3时55分离开。

  4时40分左右,医护再往检查,发现男病人的呼吸机喉管脱离,他已失去意识,心跳停止。经急救后,他恢复心跳,转送深切治疗部,目前仍然危殆。

  广华医院行政总监邓锦成表示,初步怀疑该病人因自身动作令喉管脱离。事发时,呼吸机正常运作,并发出警告声,但隔离病房是负压病房,设有双重门,医护未能即时察觉声响。

  病人的维生指数监察仪器怀疑因网路接驳问题,导致与中央护士站失联。邓锦成称,该遥距监察系统于2021年引入,医护均熟悉运作,事发时其他病房的信号连接无问题,院方已联络仪器生产商分析原始数据,了解喉管松脱的时间及原因。

  至于医护人手,邓锦成说,事发时隔离病房有40名病人,是病房使用量的八成;当时有7名护士及2名护理员,符合标准。就约束固定带,他称相关松紧度是适度的,若绑得太实,可能令关节受伤或影响血液流通,强调相关使用有很严谨的指引。

  中大呼吸系统科讲座教授许树昌回应传媒查询时表示,人若缺氧5至10分钟,可造成脑缺氧损伤,若在有冠状动脉疾病的情况下缺氧,可能会引发缺血性心脏病。

  设委员会调查事件

  院方表示,已通知病人家属解释事件,并已透过早期事故通报系统向医管局总办事处通报事件。

  院方已成立六人组成的根源分析委员会,尤德夫人那打素医院高压氧治疗中心顾问医生殷荣华担任主席,详细调查事件及提出改善建议,预计八星期内提交调查报告。

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