当亲人走到生命尽头，我们最希望的是让他们在熟悉的环境中，有尊严、无痛苦地走完人生最后一程。然而，为何在现实中，病人出院回家往往是另一重挑战的开始？这个普遍的困境，正正揭示了香港医疗与社会福利服务之间长期存在一道无形之墙。

　　晚期照顾的衔接问题，已成为检视整个医社体系效能的重点。团结香港基金早前发表的研究报告指出，晚期病人所需的全人护理，涵盖身心社灵等多方面复杂需求，暴露了香港医社服务长期碎片化、资讯不互通的深层问题。若不从根本上重塑协作机制，这个挑战最终将影响香港每一个家庭。

　　晚期照顾聚焦全人护理

　　香港65岁或以上的人口比例预计由今年的23.6%攀升至2045年的33.1%，同期85岁或以上人口更将由3.3%倍升至8.6%，而癌症等末期疾病的患者数目持续增加，对医疗和社会服务带来沉重压力。

　　晚期病人不只承受着生理痛楚，他们更面临心理孤独、社交隔离及急需日常生活协助的多重挑战。赛马会安宁颂计划的调查显示，对于在社区接受照顾的晚期病人，逾七成有高强度心理社交需求，近八成需高强度实务支援。若要满足大多数市民希望在熟悉环境安享晚年的意愿，我们建议晚期照顾可聚焦于全人护理。

　　然而，现行体系中，医护、社福、照顾者三方的资讯断层严重。试想像一位长者刚出院，家人拿着一叠出院纪录，却不知如何向社区中心的社工准确解释其复杂的护理需求；社福机构想提供支援，却无法掌握长者最新的医疗状况。最终，病人及照顾者被迫成为资讯传递的唯一桥梁，一旦衔接有误，便可能导致服务错配甚至延误治疗。

　　此外，这种资讯壁垒下，医护人员难以掌握病人出院后的真实状况，影响治疗方案的精准度与安全性。安老院舍和社福机构因缺乏长者即时的医疗资讯，导致其支援措施或与临床需求脱节。而身心俱疲的照顾者，更因无法获取完整资讯，难以作出最适切的照顾决定，无形中加剧了他们的重担。

　　打破壁垒无缝衔接服务

　　要打破壁垒，关键在于资讯整合。为此，建议由相关部门牵头建立一个医社协作平台，以整合医疗、社会服务及照顾者资源，实现资讯互通与服务协调。平台可汇聚电子病历、社会服务记录及安老院舍的个人照顾计划，并与“医健通+”系统无缝连接，使医护人员能及时掌握患者身心状况，社福机构据此调整服务，照顾者亦能做出更准确的护理决策。

　　平台的其中一个核心功能，是建立一个实时更新的社会服务中央数据库。这方面可借鉴新加坡已运作多年的综合转介管理系统（IRMS）及其升级版BRIGHT，以及本地社福机构圣雅各福群会“656照顾者好帮搜”的经验。平台应设有电子转介功能，让医院、诊所与社福机构能在同一平台上无缝交接个案。更重要的是，专业人员以至市民，可以即时查询各类服务（如暂讬、日间护理）的实时可用名额，彻底改变目前需逐一致电查询的低效模式，大大减轻照顾者压力。

　　展望未来，结合人工智能技术，平台更可推动以数据为本的资源分配与政策制定。通过分析住院日数、心理健康状况及服务使用率等数据，相关部门能精准评估晚期照顾服务的成效，优化调整资源配置，让政策更具针对性，提升政策成效。

　　晚期照顾的挑战，实际上是香港医疗和社会福利服务体系迈向整合的缩影。构建医社协作平台不仅是技术升级，更是推动跨界合作、重塑护理文化的关键。唯有从碎片化走向整合，我们才能真正守护病人的尊严与生活质素，减轻家庭与医疗系统的负担，为香港医社服务体系注入新动力。

　　团结香港基金医疗及社会创新主管、团结香港基金研究员