2024年1月6日周六，由唐山市人民医院神经外科领头，携手CT室、手麻科、重症监护室等多学科成员化身颅内“拆弹”小组，帮助深夜从唐山市玉田县赶来的脑内血肿伴蛛网膜下腔出血患者急诊完成了一例超高复杂、高风险、高难度的已破裂颅内动脉瘤显微镜下开颅夹闭手术，真正体现三级甲等医院水平和多学科协作能力。

 

　　患者男性，63岁，今年元旦因蛛网膜下腔出血就诊于当地玉田县中医院，由于患者既往主动脉夹层（夹层从主动脉弓一直延续到股动脉根部并伴有钙化斑）3年，患者家属更是走遍多家医院问诊求治，最后北京某知名医院下达了最后通牒，告知患者家属由于夹层涉及范围广无法手术，只能保守治疗，随时有破裂丧命的风险。当时患者神志清楚，可言语，左侧肢体偏瘫，当地医院建议本次颅内出血也保守治疗，也没有完善CTA及DSA检查，保守治疗5天左右患者突发意识障碍，考虑颅内动脉瘤二次破裂，当地医院建议前往上级医院救治，家属深夜紧急赶往我院急诊，复查CT提示蛛网膜下腔出血破入脑室系统，右侧侧裂池血肿。值班医生凌晨联系石文健主任、辛佳副主任医师会诊。石主任查看影像学资料后赶往医院，向患者家属说明目前病情：排除患者颅内肿瘤、外伤等病史，蛛网膜下腔出血的病因往往是颅内动脉瘤破裂，颅内动脉瘤好比动脉血管壁上出一个“气球”，而且这个气球已经破裂过一次，患者此次病情加重有可能就是动脉瘤的二次破裂，封堵破裂口的是随时都可能熔化的血块，随时可能发生第三次破裂出血，再次出血后死亡率几乎接近100%！而且患者的既往史也是个随时要命的“炸弹”，虽然脑血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤的金标准，但由于这个夹层的存在，几乎不太可能实现血管内操作，包括DSA和介入手术治疗，目前还能明确诊断的办法就是CTA。紧急联系CT室李晓阳主任团队，颅内CTA是需要在高压注射器静脉打入显影剂再行CT扫描，计算机后期处理完成的影像，高压注射对于血管异常的患者存在巨大的安全隐患，李晓阳主任团队在周末工作人员少，顶着夹层随时破裂风险的情况下，二话不说把抢救患者生命放首位，立即给予做头颅CTA，显示左侧大脑中动脉的巨大动脉瘤。诊断明确后，神经外科石文健团队立即跟家属谈话，鉴于此患者的特殊性，前面已经跟家属谈到血管内治疗也就是介入手术的不可操作性，目前的唯一解就是显微镜下开颅动脉瘤夹闭手术，反复向患者家属交代了手术风险，同时也向患者家属展示了神经外科团队愿意顶着巨大压力于危难中救患者性命的担当，最终家人积极主动配合医生愿意承担相关手术风险。随后管床医师联系手麻科甘建辉主任夏英华护士长团队，共同制定术中最安全的操作运行流程。

　　术前CT

　　主动脉弓处的夹层（红箭头）

　　右侧大脑中动脉M2段动脉瘤（红箭头）

 

　　紧张而有条不紊的手术在周六上午拉开帷幕，从切开头皮，到暴露骨窗，脑组织的牵拉，再到周围的供血动脉显露，过程都按术前规划小心翼翼地一步步完成。当看到气球一样鼓起的动脉瘤，石文健主任团队的心都提到嗓子眼里了，但整个团队还是全神贯注地松解动脉瘤体粘连，显露动脉瘤颈，释放动脉瘤夹，并反复确认周围血管通畅后。同时术中又发现一微小动脉瘤，未破裂，为预防这种微小动脉瘤破裂，给予动脉瘤夹闭。手术历时三个多小时，术中动脉瘤也没有“爆炸”，夹层也没有威胁到手术进程，整个手术室在场工作工员的心才终于放下，“拆弹”工作顺利完成，患者可以活下来了。术后常规进入外科ICU，在ICU王宝民主任医护团队精心护理下，病人麻醉复苏后能自主呼吸，神志清楚，右侧肢体遵嘱活动良好，管床医生陪同患者复查CT提示颅内血肿较术前明显减少，动脉瘤夹闭良好。

　　术后患者

　　动脉瘤夹闭术后CT

　　红箭头为动脉瘤夹

 

　　在这么巨大风险的病人面前，所有人没有退缩，每个人都尽心尽责，管床医生更是连续工作24小时，虽然手术后略显疲倦，但内心却欣喜不已，神经外科人用行动践行了自己的座右铭：患者以性命相托，医生当竭尽全力。对一名神经外科医生来说，能够将疾病及时诊断明确，经过有效治疗，尽早达到理想效果，是一名临床医生的毕生追求。而每一次手术成功，将患者从死神手里拉回来，是外科医生最快乐的时刻。医者仁心，大医精诚，这次患者能顺利脱险，也离不开唐山市人民医院多学科精诚团结，紧密配合，践行“把患者放在心上，把心放在工作上”理念，努力以专业的技术，专业的服务，专业的团队，让“生命禁区”不再是不可逾越的鸿沟。

 

 

　　颅内动脉瘤是由颅内动脉内腔的局限性异常扩张所致动脉壁的一种瘤状突起，为临床常见血管性疾病，是自发性蛛网膜下隙出血(SAH)最常见的原因。它病程隐匿，起病突然，一旦发病，致死、致残率极高，因而被称为颅内的“不定时炸弹”，是最危险的脑血管病之一。

　　颅内动脉瘤模式图

 

　　在脑血管意外中，仅次于脑梗塞和高血压脑出血，位居第三。由于该病的年发病率高达1～2/10000，我国每年新增动脉瘤患者多达20万，颅内动脉瘤是威胁人类生命和健康的最常见的重大疾病。一经发现动脉瘤症状，应尽早进行专业治疗，而对于存在高危因素的人群，建议定期进行脑血管的影像学检查，以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给于恰当的治疗。